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行政上诉状
上诉人(一审诉讼地位):(姓名、性别、出生年月日、民族、工作单位及职务、联系方式、住所)。
(如上诉人系法人或者其他组织,应当写明名称、所在地址、法定代表人或者代表人的姓名和职务)。
被上诉人(一审诉讼地位):名称、所在地址、法定代表人或者代表人的姓名和职务)。
上诉人因 纠纷一案,不服××××人民法院于 年 月 日作出的( ) 字第 号行政 书,现提出上诉。
上诉请求
(可根据一审法律文书确定的内容选择填写)
事实与理由
……
此致
××××人民法院
附:上诉状副本 份(上诉状副本份数应当按被上诉人人数提交)
上诉人:×××(签章)
(上诉人如系自然人,应当亲笔签名或盖章;如系法人或者其他组织的,应当写明全称,由法定代表人或者代表人签名,加盖单位公章)
年 月 日